浙江省《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》政策解读

 《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步　  　调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》

　政策解读

日期：2016-08-18  来源：浙江省人力社保厅

一、完善个人账户政策的目的

完善个人账户政策是“十三五”社会经济发展规划的重要内容。在“十三五”开局之年启动这项改革，主要基于两点考虑：一是个人账户历史使命发生变化。浙江从2001年建立起，职工基本医保制度主要采用的是“统账结合”模式。所谓“统”，是指统筹基金，主要由用人单位每月按企业缴费基数8%缴费构成，用于满足职工大病住院之需；所谓“账”，是指个人账户，主要由职工本人每月按个人缴费基数2%缴费构成，用于满足职工平时门诊看小病和药店配药之需。在基金管理上，统筹基金实行全社会互助共济，个人账户实行本人账户自我平衡。应该说，在较长时期内个人账户政策为保证我国医疗保障从公费医疗制度走向社会医疗保险发挥了很好作用。随着经济社会发展水平提高，“十二五”期间，浙江按照国家统一部署，建立医保门诊统筹政策，用于保障职工门诊看小病之需，基本替代了原先个人账户在整个职工医保制度中的作用。个人账户政策功能需要重新定位。

二是个人账户资金沉淀比较严重。一方面，由于门诊统筹制度建立，原先要由个人账户支付的治疗费用可以从门诊统筹基金中列支，造成个人账户资金花不出去，积累了大量沉淀资金。个人账户累计结余资金已经占全省职工医保基金累计结余30%。换句话说，这部分宝贵的资金已经成为“死钱”。另一方面，由于补丁式修补方式，导致个人账户支出科目比较混乱，并且支出范围往往也只限于医保政策范围内医疗费用，容易造成在实际操作中参保人员在看病报销时明明个人账户上有钱，却还要自己掏现金支付。很多群众认为，个人账户既然归自己使用，何必设置那么多令人费解的条条框框。群众不理解，政策难解释。在实践中由于群众对个人账户政策不理解，在社会上出现了要求个人账户直接取现、个人账户用于健身消费、个人账户用于购买生活用品等不合理要求。因此，浙江有必须通过调整个人账户激活沉淀资金，进一步优化参保人员就诊时财务资金安排方式。

二、完善个人账户政策的思路

 完善个人账户政策思路出发点是正确认识个人账户资金属性。按照社会保险法、国家和省职工基本医保制度相关规定，个人账户资金在本质上属于可继承的社会医疗保险基金。因此，这个属性就明确了个人账户资金的两个法理特征：一是个人账户属于社会医疗保险基金，个人账户目前只能用于医疗费用支出；二是个人账户具有可继承性，具有一定私人属性，因此在医疗费用开支方面更接近于现金功能。根据这两个法理特征，我们明确了浙江个人账户政策调整思路是“先弱化、后活化、不固化”。

所谓“先弱化”，是通过完善门诊统筹政策，逐步提高门诊统筹报销比例，进一步弱化个人账户门诊保障功能。这个步骤，浙江已经有一定基础，目前全省各统筹区基本建立门诊统筹政策，基本医保门诊统筹报销比例在40-50%之间。所谓“后活化”，是通过调整个人账户功能，激活个人账户历年资金中的沉淀资金，进一步提高个人账户资金医疗费用保障绩效。所谓“不固化”，是在个人账户改革中，防止将个人账户资金完全等同于个人现金，成为购买保健品等非医疗用途的现金福利。

三、个人账户政策完善的核心

这次浙江个人账户完善的核心是“活化”。主要包括三方面：一是适当扩大个人账户支出范围。将个人账户分为当期资金和历年资金两大块，当期资金用于保障当年基本医保门诊看小病需要；如果当年个人账户资金用不完，就转存为历年资金。这次改革，将历年资金用途进一步扩大到全口径医疗费用，许多原先门诊和住院需要由自己承担的医疗费用，只要个人账户历年结余中有钱，就可以通过直接刷卡支付了。二是率先实现个人账户家庭互济。通过近亲属共济，将个人账户历年沉淀资金在家庭中调剂使用。近亲属是参照继承法第一顺位规定的，包括配偶、父母、子女。近亲属的共享顺序原则按自愿选择，尽量让资金用到最需要保障的人身上。三是允许个人账户沉淀资金购买商业健康险。这次浙江规定，参保人员可自愿将个人账户沉淀资金在4000元以上部分用于购买商业健康险。其中，4000元这道门槛主要是考虑参保人员一年内可能一次住院需要的自负医疗费用，根据统计数据，浙江参保人员一般住一次医院需要自己负担4000元左右。

四、个人账户当年和历年结余资金使用范围

个人账户当年资金可用于支付基本医保支付范围的门诊(普通、急诊)医疗费用、定点零售药店购买药品费用。个人账户历年结余资金可用于支付基本医保按规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用；可用于支付使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

五、关于家庭共济互助

一是家庭共济的近亲属。考虑到个人账户资金可继承的属性，参照《继承法》第一顺位规定，将近亲属范围确定为配偶、子女、父母；近亲属必须是参加浙江省基本医疗保险的参保人员；近亲属可以是一人或多人。二是家庭共济的医疗保障费用范围。一方面发挥个人账户雪中送炭功能，当近亲属无个人账户或账户结余不足时，可为其支付在浙江省定点医疗机构发生的按规定由个人承担的自理、自付、自费门诊医疗费用；另一方面可支付近亲属使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。三是家庭共济的医疗费用结算方式。同一统筹区参保的，参保人员可向当地医保经办部门申请为其近亲属绑定社保卡。如果所在统筹区暂不具备绑定条件，或本人与近亲属不在同一统筹区参保的，参保人员可持相关费用和身份凭证向当地医保经办部门办理费用核销。目前义乌市已通过改造信息系统，对本统筹内参保人员社保卡进行后台关联识别。被授权人在联网结算定点医药机构刷自己的社保卡时，就诊记录显示为被授权人，而后台则是从授权人个人账户余额中支付。

六、购买商业健康保险的关键点

一是人员范围。除可为本人购买外，近亲属与家庭共济的成员范围一致，界定为配偶、子女、父母。二是起付标准。职工个人账户历年结余资金在4000元以上的参保人员可自愿将4000元以上部分为其本人、配偶、子女、父母购买指定的个人账户商业健康保险产品。这里设定4000元的起付标准，是因为据我们调查，职工平均一次住院自负医疗费用约为4000元，所以需先行留出这部分资金。同时，从2014年全省个人账户历年结余资金分布看，结余超过4000元以上的人数和金额相对集中。此外，如个人账户不足，可自行出资购买，并要求商业保险公司按同等条件出售。三是保险产品。保险产品经省保监局批准报省人力社保厅。商保公司应结合个人账户资金分散、规模较小的特点，研究开发适合各类参保人群的个人账户商业健康保险产品。原则上，产品保费标准应低于其他省市同类产品。经过前期对浙江市场产品的保障范围、保费标准、保额及限制条件等摸底，将指导商保公司开发适合各类人群的产品，并做好运行监管和绩效评价。

七、个人账户政策改革的预期效果

主要包括三方面：一是有利于提高医保基金使用绩效。截止2015年全省基本医保参保人员5195万人，其中，职工医保1993万人，居民医保3202万人；参保率达到96%以上，基本实现应保尽保，全省已经进入全民医保时代。理论上，通过个人账户三项“活化”改革，特别是家庭互济机制，把314亿元个人账户沉淀资金实现重新配置，将惠及包括职工和城乡居民在内的大部分基本医保参保人员，医保基金使用边际效率明显提高，全社会医疗保障福利大大增强。二是有利于完善多层次医疗保障体系。通过十五年努力，浙江已经建立以职工基本医保和城乡居民医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。下一步，放开个人账户历年结余资金购买健康险，有利于通过商业保险市场机制，引导参保人员为其本人和家庭成员在已有基本医保基础上进一步私人订制个性化医疗保障计划，放大医保基金用于重特大疾病医疗费用保障功能。三是有利于群众医保意识不断改进。我们认为，个人账户家庭互济措施，有利于引导群众树立以家庭为单位的医疗保障规划理念，形成以家庭为单位抵御重特大疾病的意识。通过引导个人账户沉淀资金更好用于保障医疗费用，及时纠正社会上对要求将个人账户用于非医疗费用保障需求的不合理认识。

八、该政策的注意事项

一是政策调整涉及信息系统改造，需要花费一定时间。信息系统改造未完成的地区，可采取窗口绑定结算、窗口费用核销。实时刷卡结算和授权绑定结算业务等各地经办部门完成信息系统改造后再执行。二是通知于2016年8月1日起实施，指的是2016年8月1日前结算的医疗费用不纳入核销范围。三是2012年我省对职工个人账户政策作过一次小范围调整，出台《关于完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的意见》（浙人社发〔2012〕10 号），本次政策完善是对2012年政策调整的覆盖。其中，根据社保基金财务制度管理规定，原个人账户历年结余资金用于本人及近亲属相关医保个人缴费部分的费用今后不再支付。